Bulletin d’inscription aux stages de l’ANSD 2008 2009

25 euros par stage

sauf stage « ENFANTS » 20 euros et « BAD TRICKS et STREET FIGHTING » 40 euros.

Gratuit pour un professeur accompagnant 3 élèves

(joindre impérativement les noms de élèves à l’inscription du professeur).

Caméscope non autorisé

Inscription et règlement par courrier

Chèque à l’ordre de : ANSD

Adressé à : Association Nationale de Self-Défense 4 Square Colonel Rémy 35700 Rennes

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COUPON -REPONSE

à photocopier (1 par stagiaire et par stage) à remplir en MAJUSCULES !

Inscription pour le stage de: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ayant lieu le _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nom : ………………………. ………... Prénom : …………… Discipline(s) pratiquée(s) : 

Professeur, Instructeur, Moniteur, Assistant , Elève  ( entourez SVP) ……………………………………….

Téléphone ( indispensable) : …………… ………… …………………………………………

E.mail  indispensable :

Très important : écrivez lisiblement

Adresse complète LISIBLE en MAJUSCULES :

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Je décharge l’organisateur de toute responsabilité en cas d’accident. Je m’engage sur l’honneur à n’utiliser les connaissances acquises

qu’en cas de légitime défense.

Je souhaite un reçu : oui non

Date : Signature : Signature parentale pour les mineurs :

Pour info : 4 DVD De JU-JITSU et 2 DVD de SELF-DEFENSE disponibles. Auteur Guy Mennereau